Incontinenza di origine non neurologica

Incontinenza di origine non neurologica

Dott.ssa Monti Claudia – claudja71@hotmail.com


Problemi di incontinenza urinaria possono essere associati sia ad anomalie anatomiche che funzionali del tratto urinario inferiore.

Le anomalie anatomiche possono, a loro volta, essere distinte in congenite ed acquisite.

· Tra le anomalie anatomiche congenite una patologia molto rara ma frequentemente associata ad episodi di incontinenza è la presenza di uretere ectopico. In questo caso l’uretere ectopico termina in un punto anomalo, bypassando i normali sfinteri e questo determina un costante gocciolamento di urina. Un dato anamnestico estremamente rilevante è che nel maschio il problema clinico può apparire anche in età avanzata (6-7 anni), nonostante si tratti di una malformazione congenita, mentre nella femmina è generalmente diagnosticato a pochi mesi di età.

La diagnosi si basa essenzialmente sulle tecniche di diagnostica per immagini (ecografia, radiologia, endoscopia). La malformazione può colpire uno o entrambi gli ureteri. Si riconoscono ectopie cosiddette intramurali o extramurali, alcune razze sono più colpite (Retriever, Barboni Siberian Husky, Colly, Spaniel), suggerendo la natura genetica del problema. La soluzione è essenzialmente chirurgica con una neoureterostomia se l’ectopia è intramurale, ed una uretero-neocistostomia se è extramurale.

Altre anomalie congenite descritte nei cani e nei gatti includono il pseudoermafroditismo femminile, l’uraco persistente, l’uretrocele, i diverticoli uretrali e la stenosi vestibulovaginale.

· Tra le diverse forme di anomalie anatomiche acquisite che possono essere associate a casi di incontinenza urinaria si possono osservare le malattie infiammatorie o infiltrative della vescica o dell’uretra che ne possono impedire il normale funzionamento. Cistiti e uretriti croniche, tumori, urolitiasi, e malattie prostatiche possono causare problemi di incontinenza urinaria.

· Nei soggetti adulti ci possono essere infine anomalie acquisite a carico dello sfintere, neoplasie (per esempio carcinoma a cellule transizionali), fistole (anche iatrogene dopo la castrazione), difetto di riempimento dovuto a masse vaginali, disfunzioni neurologiche e ritenzione cronica che possono essere causa di incontinenza urinaria.

Quando la vescica e l’uretra appaiono strutturalmente normali ma non funzionano in maniera adeguata si parla di anomalie funzionali.

In questo caso nonostante la funzionalità della vescica sia apparentemente adeguata e la pressione intravescicale non sia eccessiva, alcuni soggetti non sono in grado di mantenere una sufficiente resistenza all’uscita dell’urina e prevenirne il flusso durante la fase di immagazzinamento. In questo caso si parla di incompetenza dello sfintere, e questo è uno dei problemi più diagnosticati nei cani adulti, secondo solo all’uretere ectopico dei soggetti giovani.

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La forma di incontinenza di questo tipo più diffusa nel cane è causata dall’incompetenza del meccanismo dello sfintere uretrale (USMI) che compare prevalentemente in cagne adulte dopo la sterilizzazione.

Attualmente, con l’uso della registrazione del profilo pressorio uretrale è stato possibile verificare che in tutte le cagne sterilizzate avviene una diminuzione del tono uretrale statisticamente significativa, anche se solo una parte di questi soggetti diventa nel tempo incontinente. In particolare il problema appare in circa il 20% delle cagne sopra i 20 kg di peso, anche se possono passare anche molti anni prima che il disturbo sia evidente (nel 75% dei casi prima dei 3 anni dall’intervento).

L’intimo meccanismo patogenetico dell’incontinenza non è stato completamente chiarito a tutt’oggi. Attualmente si considera una patologia ad eziologia multifattoriale, anche se la carenza di estrogeni dopo intervento di ovariectomia/ovarioisterectomia nella cagna gioca un ruolo molto importante.

La carenza di estrogeni accelera i processi di senescenza degli organi urogenitali (in particolare a livello di uretra e vescica), dove si verifica un assottigliamento dell’epitelio uretrale, un calo della pressione uretrale, una ridotta risposta allo stimolo adrenergico (simpatico), la pressione-soglia di svuotamento diventa più bassa e, infine, c’è una riduzione del flusso ematico locale (soprattutto a livello di uretra); la perdita del tono muscolare e una riduzione delle fibre elastiche comporta una conseguente minzione dolorosa e/o frequente, cistiti ricorrenti ed incontinenza urinaria.

L’incidenza sembra essere maggiore nelle cagne sterilizzate prima dei tre mesi. Fattori predisponenti certi sono: la taglia (risultano infatti maggiormente colpite cagne con un peso superiore ai 20 kg); la razza (più frequentemente colpite cagne di razza Boxer, Dobermann, Schnauzer gigante, Rottweiler, Bobtail, Golden Retriever, Setter Irlandese e loro incroci) e l’obesità. Nei cani obesi l’accumulo di grasso pelvico e/o retroperitoneale può spostare cranialmente il peritoneo craniale, determinando una situazione tale per cui la pressione addominale comprime il fondo ed il corpo della vescica ma non il collo e la porzione prossimale dell’uretra.

Il trial terapeutico comunque, nei casi in cui siano state escluse altre cause consiste nell’uso di farmaci alfa-adrenergici (in particolare fenilpropanolamina o PPA ed efedrina) con una percentuale di successo del 75%, estrogeni (in particolare estriolo) con una percentuale di successo del 65%, o associazione dei due farmaci.

La fenilpropanolamina, agisce sui recettori alfa-adrenergici dell’uretra determinando un aumento del tono muscolare.

L’estriolo determina invece un aumento della sensibilità dei recettori, migliora la perfusione sanguigna e la trasmissione nervosa e aumenta la capacità vescicale.

In genere è preferibile la monoterapia ma, nel momento in cui non si raggiunga l’effetto desiderato si può ricorrere all’utilizzo combinato di estriolo e fenilpropanolamina alternate a cicli di un paio di settimane. In futuro potremo contare sulla possibilità di effettuare impianti a deposito di GnRH, con una percentuale di successo intorno al 50%.

Nei casi non rispondenti alla terapia farmacologica può essere proposta una terapia chirurgica (colpo-sospensione o uretropessi), ma recentemente si sta valutando la possibilità di ottenere buoni risultati (80%) con un intervento endoscopico consistente in microiniezioni di collagene effettuate sotto la mucosa uretrale prossimale. Il vantaggio di questa metodica sarebbe la minor invasività e il basso rischio di problemi collaterali (15%), che comunque sarebbero transitori. L’inconveniente è che a distanza di alcuni mesi la percentuale di successo si abbassa sensibilmente (65%), ma la metodica può essere ripetuta.

Nel maschio l’incontinenza urinaria è molto meno frequente e comunque non sembra collegabile alla gonadectomia e risponde molto meno alla terapia medica. Nel caso sia legata a USMI, anche nel maschio può essere tentata una correzione con le iniezioni di collagene, ma a causa della diversa anatomia, devono essere effettuate attraverso un approccio cistotomico e con l’aiuto di una uretroscopia discendente.

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